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Corredores | Sociedad de Corretaje

Corredores
En mi carácter de Corredor de Seguros, es mi deseo y voluntad contratar pólizas con C.A. de Seguros American International:

Datos Personales
Apellidos:
Nombres:
N° de Cédula de Identidad:
Lugar y Fecha de constitución

de

Dirección de habitación
Teléfono:
Celular:
E-mail:
Dirección de la oficina
Teléfono:
Fax:
Celular:
E-mail:
Autorización de la Superintendencia de Seguros:
N°: de Fecha / / (dd/mm/aaaa)
Las compañías con las cuales operamos actualmente:
Compañía Fecha de Inicio Cartera
/ / (dd/mm/aaaa)
/ / (dd/mm/aaaa)
/ / (dd/mm/aaaa)
/ / (dd/mm/aaaa)
Ciudad y fecha

Próximamente, un ejecutivo de la compañía se estará comunicando con usted para formalizar esta solicitud. Entretanto, le agradecemos preparar los siguientes recaudos:
• Fotocopia de la Autorización para mediar en calidad de Corredor de Seguros, expedida por la Superintendencia de Seguros.
• Fotocopia de la Gaceta Oficial.
• Fotocopia de la Cédula de Identidad.
• Fotocopia del Carnet Expedido por la Superintendencia de Seguros.
• Dos (2) fotos tamaño carnet.
• Dos (2) Referencias comerciales de otras Compañías Aseguradoras.
• Dos (2) Referencias bancarias.

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